乳头辨认困难
①镜头距乳头太近 多因溃疡或瘢痕形成、曾行溃疡手术或胰头肿瘤侵犯，导致十二指肠变形。透视下可见镜头位置异常。此时可将镜头向下或两侧弯曲，顺应变形的肠腔进入十二指肠水平部，回拉内镜呈“短镜拉直状态”，准备插管。有时向右侧旋转，有助于稳定内镜的位置，防止内镜滑回胃腔。如果十二指肠明显变形，可尝试长镜身状态插管。透视下可见十二指肠变形而至镜身扭曲，小心推进内镜通过十二指肠狭窄部，尤其是在有肿瘤侵犯情况下应特别谨慎。
②镜头距离乳头太远 镜头已插到十二指肠水平部，多见身材矮小患者或内镜插入十二指肠时过度用力。透视下有助于判断内镜位置。此时，松弛内镜，缓慢回拉内镜到十二指肠降部，寻找乳头标志。矮小的患者，乳头约位于门齿镜身刻度50-55cm处。透视下内镜呈直线型。最好推进内镜和向上弯曲镜头，以利插管。
③乳头辨认不清 乳头通常位于十二指肠降部纵行皱襞和环形皱襞相交处，呈隆起状，有时呈扁平状，或仅为粉红色区域，十二指肠腔内液体或气体过多将影响辨认乳头，应吸出气体及液体。乳头有时可能位于过长的十二指肠皱襞内，用切开刀或造影导管挑开过长的粘膜皱襞可发现乳头。乳头还可位于憩室旁或憩室底部，用切开刀或造影导管轻轻抵触憩室边缘，可更好地暴露乳头。曾行括约肌手术或乳头切开者，胆管开口和胰管开口分离，胆汁流出者为胆管开口。
乳头异常
乳头在病理状态下，如壶腹部肿瘤或急性胰腺炎导致乳头充血水肿，插管虽比较困难，但如可见乳头，仍可进行操作。当壶腹部肿瘤侵及整个乳头，很难辨认开口，应避免导管对肿瘤区域的进一步损伤，因出血使插管更难进行。插管前要仔细寻找乳头，辨认开口。开口可能为与乳头远端或下方，有胆汁流出者即为乳头开口。盲目探查乳头开口可能产生假行通道，或将造影剂误注入肿瘤组织，甚至导致穿孔。如患者曾行括约肌外科手术或内镜下括约肌切开，胆管开口多位于乳头的近侧。