近日，普外九科（胆胰内镜外科）成功为一位实施过胰十二指肠切除术的梗阻性黄疸患者施行ERCP手术。
患者男性，66岁，主因“胰十二指肠切除术后10年，发热10天，皮肤巩膜黄染7天”就诊于我院。患者10年前因“胆管癌”行胰十二指肠切除术，术后恢复良好，6月前开始自觉上腹部不适，行PET检查示肝右叶肝内胆管扩张，不除外恶变可能，腹膜后多发淋巴结增大。10天前患者出现体温增高，伴寒战，于当地医院对症治疗后稍缓解，1周前患者出现皮肤巩膜黄染，遂来我院就诊住院治疗。
患者复查MRCP结果示肝内胆管明显扩张，结合患者症状，考虑为胆管癌复发，且存在胆管炎表现，急需进行外科干预，行PTCD减黄治疗后，患者症状未见改善。科室讨论之后，经与家属商议，决定为患者施行ERCP放置胆管支架。ERCP作为诊断和治疗胆胰相关疾病的金标准已经在全国范围内广泛开展，其缓解梗阻性黄疸的成功率>85%。本病例特殊之处在于患者既往有胰十二指肠切除手术史，消化道及胆道正常解剖结构发生了改变，而且，梗阻部位位于肝门部，行内引流难度大，风险高。
手术改变了胃肠道正常解剖结构，手术后，胰十二指肠手术中复杂的吻合会给医生在进镜过程中带来许多困惑，因此寻找胆肠吻合口是一个困难的过程，内镜操作前须对手术后胃肠道的方向有直观的了解。需要详细阅读手术记录，胰十二指肠切除后通常行肠道输人袢对胃小弯侧吻合，但也有输入袢对胃大弯的吻合。但即使仔细阅读了手术记录，寻找输入袢也是一个很艰巨的任务。在寻找胆肠吻合口的过程中，借助X线透视下，判断内镜头端所在的位置辨明肠道的位置以及预测胆肠吻合的位置都需要建立在对手术方式充分了解的基础之上。但是有的患者没有手术记录，那么寻找输入袢时，一定要小心谨慎操作，注意有没有布朗吻合甚至Roux-en-Y吻合术等，动作要轻柔，避免肠穿孔。
除了寻找输入袢并找到胆肠吻合口比较复杂之外，由于此患者是由于肿瘤复发导致胆肠吻合口的狭窄，且狭窄部位比较高，导致了分支胆管的梗阻，单纯引流一支胆管不能完全解决黄疸的问题，需要导丝引导下进入多支不同的胆管内，达到充分的引流效果，有助于患者黄疸减轻及肝功能的恢复。此外，由于患者支架置入为内引流，相比PTCD（经皮经肝胆道穿刺外引流术），患者体外不用携带引流管，无引流管脱落等风险，并且，由于胆汁经支架进入消化道，避免了患者胆汁的流失，有助于患者的消化，且不会造成因胆汁丢之导致的低钾低钠血症等电解质紊乱的并发症发生。
术中经胃镜自胃肠吻合口进境约90cm后，见到胆肠吻合口，周围可见缝线，粘膜充血，进入导丝后造影见肝门部胆管狭窄，造影剂不充盈，狭窄段以上肝内胆管扩张明显，最终，在侯森林主任医师精湛的技术下，成功在患者肝右前、右后及肝左叶胆管内放置三根胆道塑料支架，脓性胆汁随即被引流出来。患者术后治疗效果满意，复查肝功能明显好转，未出现发热、腹痛等不适，不日即出院。
胆胰内镜外科专业治疗胆胰系统各类疾病，秉承以人为本的理念，不断总结高难度病例ERCP治疗经验，精益求精，针对不同患者选择个性化治疗方案，争取以最小创伤，让患者收益最大化。此例手术的成功实施是在复杂病例ERCP精准治疗方面的又一次突破。
