提高困难ERCP成功率的方法
时间：2014-04-30
作者：侯森林
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内镜下逆行胰胆管造影术 （ERCP）是胰胆管疾病重要的诊断和治疗方法，胆管插管成功是一切ERCP得以顺利实施的基础，如经内镜逆行性胆管造影术、经内镜十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、胆管取石术、各种引流管和支架置放等。随着ERCP技术的改进、医师经验的积累、器械的改良，ERCP的选择性插管成功率不断提高，但仍不时会出现一些困难ERCP（如憩室旁乳头、结石嵌顿、乳头入口狭窄等），可导致ERCP失败或操作时间延长，从而增加患者出现并发症的风险。经过多年的临床实践，人们发明了多种方法以提高困难ERCP的成功率，常见的方法为胰管导丝占据插管法、预切开（Precut）技术。
胰管导丝占据插管法
乳头常因一些病理、生理的因素发生变形、移位，难以完成选择性胆管插管成功，导管或导丝反复进入胰管，此时可将导丝留置在胰管，调整抬钳器使乳头控制在视野的中央并固定乳头，取另一根导丝沿11点方向插入乳头，若导丝与原胰管内导丝走行一致，则退出重新插入，直至导丝进入胆总管。详见“胰管内预留导丝法提高内镜下胆管插管困难病例造影成功率”。此方法简单易行、安全性高，尤其适合初学者使用。
预切开（Precut）技术
预切开术可通过弓形刀、针刀、梨状刀三种刀完成，弓形刀又可细分为经胰管预切开法、标准弓状刀预切开法两种方法，针刀可以分为针状刀乳头括约肌预切开术和针状刀乳头开窗术。操作时可根据具体情况采用以上一种预切开术。
一、经胰管预切开插管法
适用于插管过程中导丝反复进入胰管而胆管插入困难者，将导丝置入胰管后，插入拉式切开刀，将刀弓拉起，以混合电流尽量沿胆管方向进行切割，做小切开，退出切开刀，保留胰管导丝，再次插入导管在胰管开口的左上方寻找胆管开口，然后进行试探性插管或在导丝的辅助下进行选择性插管。本法目的在于切开胆管与胰管之间的隔膜部分，以暴露胆管开口。
二、标准弓状刀预切开法
适用于弓形刀不能完全进入胆、胰管的病例。操作时尽量深插使其刀丝能接触乳头，拉紧刀弓并配合内镜的旋转等调节后用刀丝的最前端部分朝胆管的可能方向进行预切开，使乳头切开2～3 mm，经由预切开的部位用切开刀试探插管，或借助导丝试探插管，如仍不能插入可继续切开,但一般不超过5 mm。
三、针状刀乳头括约肌预切开术
适用于乳头较大或有结石嵌顿在乳头开口处的病例。调整乳头至内镜视野中央的理想位置，电刀出针3~5 mm，针状刀从乳头开口插入后轻抬内镜抬举器或内镜先端部，从乳头开口开始，沿胆管走向，以上行方式向胆管方面切开的方法；或将针状刀抵住乳头隆起的最高处，向乳头开口方向行预切开。
四、针状刀乳头开窗术
适用于有结石嵌顿在乳头开口处或乳头形态较大的病例。电刀出针3~5 mm，从乳头隆起最高处进针，视情形选择上行和/或下行的形式剖开括约肌，电切时要控制好力度，应逐层切开，逐层观察，深度以见有黄色胆汁溢出即可，然后可沿胆管的方向扩大切口，进行试探性插管。针状刀乳头开窗术操作难度较大，出血及穿孔的几率较高，适用于有较高操控能力的医师。
五、梨状刀乳头括约肌预切开术
梨状刀前端鼻部较短，有助于增加刀丝与乳头部位接触，适用于扁平状乳头或乳头开口较大者。梨状刀刀弓插入乳头少许，控制在11点钟的方向，边推进，边逐步切开乳头括约肌部分，切开后进行试探插管，或借助导丝试探插管。
以上方法各有利弊，操作时可根据病例的具体情况以及ERCP医师的操控能力来选择以上方法。
