青年男性，31岁，间断腹痛伴发热入院。既往13年前因“胆总管囊肿”行 “胆囊切除，胆总管囊肿切除，肝管空肠Roux-en-Y”吻合术。
就是这个图:
此次外院检查如下:
结合病史，考虑不除外肝内胆管及残余胆总管内结石。合并胆管炎。
计划做ERCP取胆总管残端内结石，EACP（EUS引导下顺行胰胆管造影术EUS-guided anterograde cholangiopancreatography）了解肝内胆管情况，必要时EUS-BD。
EUS见肝内胆管扩张，积气。
肝门胆管积气。
胆肠吻合口显示欠清。
残余胰腺段胆总管囊状扩张，其内见强回声，后方伴声影。
胆总管似汇入腹侧胰管，汇入部分距离乳头开口约1.5cm。
考虑存在胆胰合流异常。
ERCP，主乳头插管。
导丝自腹侧胰管可进入残余胆总管内，但切开刀不能跟进。
考虑结石不能取出，决定置入胰管支架，但由于腹侧胰管狭窄，切开刀及导丝不能进入远端胰管。
决定行副乳头插管。
造影。
副乳头置入胰管支架。
因为术中看到了肠腔内胆汁，而且肝内胆管显影（气体影越来越明显）。
按照手术记录，胆汁很难反流到这儿。
导丝进入造影，见空肠显影。
高度怀疑有瘘口存在。
退镜果然在十二指肠球部起始部发现瘘口。
上面这两句话还有那一张图应该是在那个空肠显影的前边。
导丝反复尝试不能进入肝内胆管。
于是换用胃镜，加透明帽。
果然发现瘘口的右下角其实还有一个小孔，直径约两毫米，为胆肠吻合口。
胃镜下插管。
造影。
再插一个刚才没有的那张图（残余胆总管内结石，强回声伴声影）。
继续汇报胃镜下的处理。
插管的时候就看到了很多的脓性物自胆肠吻合口溢出来，所以考虑胆肠门口狭窄合并肝内胆管内的感染，决定行吻合口扩张。
取石。
然后导丝超选到左侧肝内胆管，继续取石。
取出大量结石。
置入鼻胆管。
其实这个病例有很多值得商榷的地方，比如1.需不需要下副胰管的支架，2.残余胆管的结石是不是最后还应该处理，3.十二指肠球部和空肠形成的瘘口最后需不需要夹闭或者外科手术，4.单纯的扩张能不能解决胆肠吻合口口的狭窄，但是距离这么短，放置腹膜支架又非常的困难。5.患者的胆管炎是不是由于胆肠吻合口狭窄以及瘘口的形成共同作用导致 6.患者今天术后第1天，一般情况非常好，各项指标也很好，鼻胆管引流出来浑浊胆汁约500毫升，下一步怎么处理？7……，我觉得大家可以各抒己见，深入讨论一下，对我们的处理方案，希望大家及时的批评指正!