近百岁老人胆总管结石患者经十二指肠镜(ERCP)成功取石

时间:2014-06-25 作者:侯森林 点击:

  患者女性,98岁,主因间断性右上腹痛6个月,加重6天而入院。6个月前,患者无明显诱因出现右上腹痛伴恶心、无呕吐,食欲差,进食量少,腹痛不放射,不伴有寒战、发热,在当地医院给以抗炎、补液、对症治疗后症状缓解。6个月来上述症状反复发作,腹痛时轻时重,6天前患者进食后再次出现上腹部疼痛,较前剧烈,恶心、呕吐,不能进食,伴有寒战、发热及黄染于当地医院做B超提示胆囊结石、胆总管结石,给以抗炎、补液、对症治疗后效果不佳,而转入我院。入院后给以抗炎、补液等治疗。第二天10:00做碘过敏试验呈阴性,12:00奥曲肽(商品名:益谱柠)0.1mg皮下注射,于15:30给予安定10mg 、度冷丁 50mg、山莨菪碱10mg肌肉注射,行综合心电监护,急救药物及抢救器械床旁备用,16:00行ERCP,镜下见:十二指肠乳头水肿、呈半球型,开口呈点状,应用针刀开窗后造影见肝内外胆管显影,胆总管内可见有多个结石样充盈缺损,应用聪明刀沿十二指肠乳头11~12点方向行中切开后,应用取石网篮将结石取出落入肠腔,应用取石气囊取出少量碎石。再次造影肝内外胆管未见结石样负影后,置鼻胆管于胆管内,外自鼻腔引出,16:30手术结束,血压120∕70mmHg,脉搏84次∕min,16:50安返病房,术后禁食水,鼻胆管引流持续,继续输液、抗炎、补液保肝治疗,巴曲酶(商品名:巴曲亭)1u入液、1u入壶,奥曲肽0.1mg皮下注射 t.i.d.。患者术日晚睡眠约6小时,术后15小时引流出棕褐色胆汁(有沉淀及絮状物)200ml,次日晨生命体征正常,查血淀粉酶为 49U∕L(正常值0~100U∕L),血常规无明显变化,16:00停奥曲肽,进流食,术后第一天引流棕褐色胆汁约300ml,于术后第三天8:30闭管观察,进食后无腹痛腹胀,于术后第四天9:00拔管,观察24h无不适,于术后第五天痊愈出院,共住院7天。

  胆石病是消化系统的常见病、多发病。随着我国人口老龄化及人们膳食结构的改变,老年胆石病患者有逐渐增多的趋势。老年人由于器官功能衰退和老化、对炎症的应激反应差、抗感染能力弱、反应迟钝、对疼痛反应不敏感,所以症状、体征及全身反应均不明显,临床表现与病理变化不一致,表现症状和体征轻而实际严重,这就需要外科医生及时、耐心、仔细询问病史,在接诊时就应该重视。近年来,随着内镜技术不断发展,内镜下治疗以其创伤小、并发症低等优点而被广泛应用于临床,已经成为治疗胆总管结石的首选。

  术前了解患者及家属心理并向患者及家属讲述此项手术的优点、适应证、临床开展情况及同类患者的恢复情况,说明手术过程、时间等,解除患者顾虑,取得患者充分信任,并主动配合治疗。术前详细收集病人资料,进行细致的体格检查,行血、尿、便常规、出凝血时间、电解质及肝肾功能、血脂分析、血糖、胸透、心电图及肝胆B超等,尽可能发现伴随疾病并进行相应处理。询问病人有无碘过敏史,做好碘过敏试验;在右上肢置入戴肝素帽的静脉留置针,并保证静脉通道通畅,术前8h禁饮禁食,术前15min肌注654-2 10mg、安定5 mg、杜冷丁50 mg,仔细准备了器械:做好内镜及手术器具的清洗、消毒及保养工作并检查性能是否良好、心电监护及抢救药品的准备。术前研究最佳的手术方案,尽可能缩短操作时间,争取一次性取尽胆管结石,必要时可分次取石,或者置入支架治疗。如出现氧饱和度明显下降、血压不稳定,应立即停止操作,待稳定后再作进一步处理。

  操作中我们注意以下几点:轻柔操作,进十二指肠镜时注意尽量不引起患者的反应;造影先用导丝进入胆管后再把导管置入胆管,导管进入胆管后先抽取炎性胆汁后再造影,可以减少急性胰腺炎和急性胆管炎的发生;调整切开方向,使其始终朝向胆总管壁内段隆起的走向;考虑结石的因素,切开长度不宜过大,以免引起出血;最后应用取石气囊取出胆管内小结石并应用取石气囊造影观察胆管内结石是否取尽;为利于炎症的引流和观察给予鼻胆管引流;因术前准备充分,速战速决,经过半小时手术得到圆满成功。

  术后密切观察病情变化:手术当日禁食水,并予以补液、抗感染治疗,次日化验血常规及血淀粉酶,无腹部异常及血淀粉酶增高嘱患者进流食,进食时应给予半坐卧位或抬高床头30度,进食不宜过快、过急、以免造成食物反流或误吸,引起吸入性肺炎或窒息。观察体温及脉搏、血压、腹痛、鼻胆管引流等情况,以便及时发现并发症,并给予相应处理。术后3天收集粪便寻找结石。术后5天患者无不适、进食及大小便正常后痊愈出院。

  因此,在充分合理的围手术期处理的保障下,高龄患者的手术同样获得成功,高龄已不再是手术的主要危险因子。