导丝在降低ERCP并发症中的意义

时间:2017-11-16 作者:侯森林 点击:

       导丝的手法应用:

   抖动,为了使导丝尖端越过狭窄部,前后方向稍稍抖动,并在抖动过程中推进导丝,这样可以使导丝尖端寻找开口部位深入狭窄部,抖动和推进导丝时幅度和用力皆应恰到好处;捻进,当导丝尖已对位,由于狭窄较严重或狭窄段较长,单纯用力推进导丝难以通过,采用顺逆时针方向轻轻捻进导丝,捻进又分为轻捻和重捻。很多时候是抖动、捻进、出入有机的配合才能完成;合并切开刀、取石球囊、导管等器械,可以利用这些器械增加导丝的强度和改变其方向。

  插管造影的应用:选择性插入胆管或选择性插入胰管尤其是乳头有病变或乳头旁有憩室、憩室内乳头、副乳头的插管,可以应用COOK公司生产的白泥鳅导丝或TERUMO导丝,利用导丝前端富有弹性、无组织损伤性及湿润时非常光滑的特点, 伸出导管前端1~2mm采用送进和捻进的手法,通过手腕的抖动即可找到胆管开口;有时导丝反复进入胰管而不进入胆管,可以将导丝放在胰管内,使乳头更好地暴露、固定,改善胆管的走行方向,更容易选择胆管的方向。导丝进入胆管中段注入造影剂,如果结石较小,透视下将导丝放在结石之上,再沿导丝进入导管再注药以免把结石顶入肝内胆管。

  越过狭窄深部插入胆管或胰管时的应用:高位胆管梗阻或胰管梗阻患者越过狭窄进入深部插管,或选择性进入左肝管或右肝管困难,此时应用各种手法直接插入,失败者可以联合应用取石球囊、切开刀(尤其是BOSTON公司生产的可旋转方向的切开刀)、导管来改变方向,也可以换成COOK公司生产的白泥鳅超滑导丝或TERUMO导丝。

  EST时的应用:应用导丝深插胆管内可以减少切开刀的脱出,避免误切开胰管;同时避免反复插入胆管,减少了操作时间和胰腺炎的发生。也可以将导丝先放在胆管内,切开的同时借助导丝来调整十二指肠乳头的切开方向。

  取石时的应用:胆总管内小结石尤其是肝内胆管取石或胰管结石时可以先用导丝越过结石,再沿导丝置入球囊或可过导丝的网篮,将结石取出。先有导丝在胆管后应用网篮取石可以减少结石嵌顿的发生,并可以通过导丝顺利放入鼻胆管。

  狭窄扩张及置支架时的应用:此时导丝应用0.035in的导丝,越过狭窄后,应用探条进行逐级扩张后,置入支架;对于肝门部的狭窄有时需要多支架的置入,可以用FUSION系统,也可以先置入两根导丝分别到不同的胆管,先置入一根支架,再进入一根导丝后再置入支架总有两根导丝在胆管内就可以完成多支架的置放。

  灵活应用导丝可以减少ERCP的并发症。

      1、 胰腺炎:

  灵活应用导丝能降低胰腺炎的发生。导丝前端具有富有弹性、无组织损伤性及湿润时非常光滑的功能。可以探索胆管或胰管的腔隙进入胆管或胰管、穿过阻塞或狭窄处,引导附件通过提高成功率。把导管放在乳头开口部位,可以向11点的方向进入导丝来引导进入胆管。反复容易进胰管者,将导丝放在胰管内,使乳头更好地暴露、固定,改善胆管的走行方向,更容易选择胆管的方向。通过导丝可以更准确地将各种治疗器械导入目标管道内,减少了插管的次数。

  利用导丝进行各种器械的交换,使操作更准确,更安全。可以减少反复寻找目标胆管或胰管而重新插管的次数。如造影时直接应用聪明刀带导丝可以造影后根据需要确定是否进行切开,如果需要切开将导丝插入胆管,切开刀就不易滑出胆管;如果切开后还需要进行治疗,可以将导丝再次深插入胆管或胰管内退出切开刀,更换为相应的器械,如:根据病情需要进入扩张探条进行胆管扩张等。操作过程中切记不能脱出导丝,导丝在十二指肠腔内尽量保持短直状态尤其避免形成袢,有时候导丝脱出很难再进入原来的管道。

  导丝的不透X光的特性,可以减少造影剂的应用。根据导丝游走方向来判断胰胆管方向,这样可以明显减少因造影剂对胰管过度充盈造成管内高压及造影剂的毒性作用损伤管壁上皮及腺泡,同时由于黄斑马导丝先端极其柔软并具有亲水性,对胰管壁损伤很小,使术后胰腺炎及高淀粉酶血症的发生率得以减少。

  2、胆管炎:

  胆管炎是ERCP术后又一重要的并发症,它的发生通常是由于器械污染、胆管内注人过量的造影剂、胆管狭窄或胆管结石或碎石未取净引起胆汁引流不畅、引流范围小于全肝的40%等,这样细菌将驻留并繁殖造成感染。一旦发生,在积极抗感染的同时,应采取有效的引流措施。

  造影时,导丝进入胆管中段注入造影剂,如果结石较小,透视下将导丝放在结石之上,再沿导丝进入导管再注药以免把结石顶入肝内胆管,行乳头切开后,沿导丝进入取石器械,以免漏掉小结石。深部插管尤其是肝门部肿物需要放置支架时,也是应用导丝前端光滑、柔软等的优点利用轻捻、重捻、适当推进、抖动等手法进入,有时需要结合球囊、切开刀、造影管等器械来改变导丝的走行方向进入目标胆管。与其他器械配合应用时要注意调节导丝与导管的距离、切开刀钢丝的张力大小、球囊的不同插入深度, 使导丝直接进入目标胆管, 也可以多插进一段导丝使其反弹折叠成圈、成勾进入目标胆管,直头导丝易进入右肝内胆管,弯头导丝结合其他器械易进入左肝内胆管,导丝进入目标胆管是操作顺利、达到预期诊治效果的关键,在肝门部的肿瘤需要双支架或多支架的置入时可以应用双导丝来完成,可以利用导丝技术进行尽量多位点的引流,扩大引流范围,同时导丝的不透X光的特性,可以减少造影剂的应用。在最大限度内减少了胆管炎的发生。

  3、出血和穿孔:

  EST并发症中以出血最为常见,出血的原因较多:有解剖因素、技术因素、疾病因素、等,包括凝血机制障碍、急性胆管炎症或操作中电流运用不合理、乳头切开太快或切口方向不佳,以及采用预备切开或用针状刀切开等。穿孔的发生率与乳头狭窄、乳头旁憩室、切开方向偏离等有关。预测穿孔的危险性有可疑括约肌功能不全,年龄大,括约肌切开、操作时间长有关,其中以括约肌切开的危险性最大。

  导丝前端的后面是钢丝,可以利用导丝的钢性来改变十二指肠乳头的方向,避免损伤憩室边缘、控制切开速度和及时调整切开方向。从而使造影、切开更顺利。乳头因为憩室、手术、肿瘤等因素偏位;乳头突出过于柔软易移动;难以向11点方向切开;可以先把导丝放在胆管内,通过胆管内留置的导丝将乳头控制在视野的中央,乳头的可动性受到抑制,在进行EST时,有时乳头位置比较偏或在乳头上方有十二指肠粘膜环形皱襞不能完全切开时,可以将导丝放在胆管内来改变乳头的方向,从而向理想的方向切开理想的长度,避免出血和穿孔。

  4、结石嵌顿

  结石及取石网篮嵌顿发生率较低,主要发生于胆管下端狭窄、结石较大且较硬,用网篮套住结石后嵌顿在胆管下端,无法松开及退出网篮,一旦发生可改用体外碎石,但也有失败者,常规组中有1例结石过硬,体外碎石器亦不能挤碎结石而行紧急手术取出网篮及结石。目前我们的做法是沿导丝进入球囊,把球囊充气至欲取出结石的大小后下拉球囊,如果较顺利拉出乳头外,则结石可以取,如果困难,就把导丝预先放在胆管内,然后再置入网篮试取石,可以减少结石嵌顿的发生。即使取不出结石还可以沿导丝置入鼻胆管行外引流。

  ERCP及其相关技术已在各大医院广泛开展,成为胰胆疾病治疗的主要手段之一, 使无数的肝胆胰腺疾病患者得到明确的诊断和有效的治疗。我们应不断的探索、总结、完善导丝的操作技巧,灵活应用导丝、提高操作技术、降低并发症的发生率。